Energiescan Formulier - BaarnDuurzaam

Energiescan Formulier

Gegevens Bewoner

Naam: Adres: Telefoonnummer: E-mail:

Bezoekgegevens

Datum bezoek: Energiecoach(es):

Adviesvraag

Uw concrete vragen:

Advies Energiecoach(es)

Aanbevelingen:

Gegevens van woning en huishouden

Bouwjaar van de woning: Woonoppervlak (m²): Type woning: Huidig energielabel: Geldig tot: Rijks- of gemeentelijk monument/beschermd dorpsgezicht: Aantal bewoners:

Energiegebruik

Energieleverancier: Is dit een groene leverancier: Volgt u het energieverbruik: Elektriciteit verbruik totaal (kWh/jaar): Schatting aantal kWh van thuis opladen (elektrische/hybride auto): Productie zonnepanelen (indien aanwezig): Gas verbruik (m³/jaar):

Maatregelen inventarisatie

Isolatiemaatregelen: Verwarmingsinstallatie: Koeling: Ventilatie:

Overig

Bewaren gegevens: Donatie: